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| 山行目的 | 冬山登山 | | 集合場所・時間 | 山形蔵王IC ０９：００ | 行動予定
（自由記述） | ０９：３０ 中ノ沢林道分岐 → １０：２０ 626mピーク → １１：１０〜１１：４０ 炭沢山(昼食・休憩) → １２：１０ 626mピーク → １２：４０ 中ノ沢林道分岐 → １３：００ 山形蔵王IC | | 緊急時の対応・ルート | 中ノ沢林道分岐で状況判断
| | 注意箇所・注意点 | 雪崩の危険性があるので分岐以降の急坂は慎重に登る。
同時に、カンジキ装着。 | | 食事 | オニギリ、コーヒー、スポーツドリンク |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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