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| 山行目的 | 山頂への登頂とお花の観察 | 行動予定
（自由記述） | 6:30第２リフト町営駐車場〜7:00和田小屋〜8:15下ノ芝〜9:30顕彰碑〜9:50神楽ヶ峰〜11:00苗場山12:00〜13:00神楽ヶ峰〜13:20顕彰碑〜14:10下ノ芝〜15:10和田小屋〜15:30第２リフト町営駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 不慮の怪我、悪天時は山頂に向かわず引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 雨に濡れた岩、木道のスリップ注意。 | | 食事 | 昼食（おにぎり、お餅、野菜スープ）、行動食（ナッツ、ドライマンゴー、ウィダーインゼリー等）、非常食等。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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手袋 |
２ |
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軽アイゼン |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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笛 |
1 |
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オーバー手袋 |
1 |
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行動食 |
１ |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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サポーター |
１ |
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非常食 |
1 |
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サングラス |
１ |
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スパッツ |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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小型ガスストーブ |
1 |
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カメラ |
1 |
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コッヘル |
２ |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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予備電池 |
４ |
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ライター |
１ |
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予備飲料水 |
３Ｌ |
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昼食 |
1回 |
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時計 |
１ |
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箸 |
２ |
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シート |
１ |
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