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| 集合場所・時間 | 06:00 大駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 大駐車場 - 07:27 1783m地点 - 07:45 前武尊 - 08:39 中ノ岳 - 09:00 武尊山（沖武尊） - 09:18 中ノ岳 - 10:06 前武尊 - 10:18 1783m地点 - 11:18 大駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 雨風が強い場合は撤退 | | 注意箇所・注意点 | 防寒装備をしっかり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, Tシャツ, フラッドラッシュスキンメッシュ, アームカバー, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, サブザック, 行動食, ハイドレーション, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, GPSウォッチ, ハードシェル, ネックウォーマー |
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