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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 野反湖駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 野反湖 - 07:15 ハンノキ沢 - 07:55 地蔵峠 08:05 - 09:15 1866m地点 - 09:55 堂岩分岐 10:05 - 10:35 猟師ノ沢ノ頭 - 11:25 白砂山 11:55 - 12:35 猟師ノ沢ノ頭 - 13:00 堂岩分岐 13:10 - 13:30 中尾根ノ頭 - 14:10 黒渋ノ頭 14:20 - 14:50 八間山 - 15:50 駐車場 - 16:10 野反湖 | | 緊急時の対応・ルート | 戻る | | 注意箇所・注意点 | なし | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 群馬県警 吾妻警察署 0279-68-0110
無線 JJ1EFZ 430Mhz帯（非常時433.5Mhz） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アンダーシャツ, グローブ, 予備グローブ, ゲイター, サポートタイツ, ズボン, ソックス, ダウンジャケット, ツェルト, バンダナ, パンツ, フリース, 帽子（ハット）, マスク, レインウェア, カメラ, 携帯トイレ, 座布団, カップ, コッヘル, バーナー, ハイドレーション, 非常食, プラボトル, 熊除け鈴, 抗生剤軟膏, コムレケア, コンパス, ザックカバー, サムスプリント, 三角巾, サングラス, 無線機, 消毒ゼリー, スマホ, 予備バッテリー, 単眼鏡, テーピングテープ, 時計, トレッキングポール, ナイフ, バンテリン, 日焼け止め, ヘッドランプ, ヘルメット, ペンライト, ホイッスル, ボールペン, 細引き, マップ, 虫除けスプレー, 予備メガネ, もってこタオル, ライター, 折り畳み傘, 使い捨てカイロ, 熊撃退スプレー, アルコールジェル |
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