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| 集合場所・時間 | 鳩ノ巣駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 07:30 鳩ノ巣駅 - 08:20 大根ノ山ノ神 08:30 - 09:40 瘤高山 09:50 - 10:10 本仁田山 10:30 - 10:45 瘤高山 - 11:30 大根ノ山ノ神 11:40 - 12:10 鳩ノ巣駅 | | 緊急時の対応・ルート | 鳩ノ巣駅駐車場満車の場合、奥多摩湖に移動し御前山に変更。
戻る。 | | 計画書の提出先・場所 | やまきふ | | その他 | 警視庁青梅警察署0428-22-0110
無線 JJ1EFZ 430Mhz帯（非常時433.5Mhz） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アンダーシャツ, グローブ, 予備グローブ, ゲイター, サポートタイツ, ズボン, ソックス, ダウンジャケット, ツェルト, バンダナ, パンツ, フリース, 帽子（ハット）, マスク, レインウェア, カメラ, 携帯トイレ, 座布団, カップ, コッヘル, バーナー, ハイドレーション, 非常食, プラボトル, 熊除け鈴, 抗生剤軟膏, コムレケア, コンパス, ザックカバー, サムスプリント, 三角巾, サングラス, 無線機, 消毒ゼリー, スマホ, 予備バッテリー, 単眼鏡, テーピングテープ, 時計, トレッキングポール, ナイフ, バンテリン, 日焼け止め, ヘッドランプ, ヘルメット, ペンライト, ホイッスル, ボールペン, 細引き, マップ, 虫除けスプレー, 予備メガネ, もってこタオル, ライター, 折り畳み傘, 使い捨てカイロ, 熊撃退スプレー, アルコールジェル |
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