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| 山行目的 | 生きて帰る | | 集合場所・時間 | 09:15 地蔵ノ頭 | 行動予定
（自由記述） | 09:15 地蔵ノ頭 - 10:54 小遠見山 11:04 - 13:05 大遠見山 13:35 - 15:47 五竜山荘（1泊）
07:00 五竜山荘 - 08:06 2798m地点 - 08:09 五竜岳 08:29 - 08:31 2798m地点 - 10:54 北尾根ノ頭 11:24 - 11:46 口ノ沢のコル 11:56 - 13:35 キレット小屋（1泊）
05:30 キレット小屋 - 08:15 北峰 08:25 - 09:09 南峰 09:29 - 10:13 布引山 - 11:08 冷池山荘 11:38 - 11:49 冷乗越 - 13:28 中峰 - 14:09 種池山荘 14:19 - 16:20 ケルン - 17:21 柏原新道入口 | | 緊急時の対応・ルート | 五竜山荘で引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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