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| 山行目的 | 経験値を積む。下見 | | 集合場所・時間 | 自宅 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 足尾温泉 - 10:42 一ノ鳥居 10:52 - 11:46 鏡石 - 12:26 猿田彦神社跡 - 12:39 庚申山荘 13:09 - 13:16 猿田彦神社跡 - 15:37 庚申山 - 16:25 庚申山荘（1泊）
05:00 庚申山荘 - 05:13 天下の見晴分岐 - 05:21 天下見晴 - 05:26 天下の見晴分岐 - 08:05 六林班峠 - 08:17 女山 - 09:07 鋸山 - 09:39 不動沢のコル 09:49 - 10:50 皇海山 - 11:24 不動沢のコル 11:54 - 12:40 鋸山 12:50 - 13:24 女山 - 13:32 六林班峠 - 15:43 天下の見晴分岐 15:53 - 16:04 庚申山荘（1泊）
08:00 庚申山荘 - 08:07 猿田彦神社跡 - 08:29 鏡石 - 09:01 一ノ鳥居 - 10:53 足尾温泉 | | 緊急時の対応・ルート | なし。行程が長いのできつくなったら、途中で引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 鋸山 | | 計画書の提出先・場所 | かじか荘 0288-93-3420 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ヘルメット |
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