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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 燕温泉 - 08:00 北地獄谷分岐 - 09:09 天狗堂 09:19 - 11:19 妙高山 11:39 - 12:59 天狗堂 13:09 - 13:57 北地獄谷分岐 - 15:17 燕温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール, 携帯トイレ |
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