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| 山行目的 | 黒百合ヒュッテ | | 集合場所・時間 | 8:00 新宿発〜10:06 茅野駅着〜タクシー11:00 唐沢鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 唐沢鉱泉 - 12:00 2201m地点 - 13:00 黒百合平 - 13:05 中山峠 - 14:25 東天狗 - 14:45 西天狗 - 15:05 東天狗 - 16:05 黒百合ヒュッテ（1泊）
※天狗岳は、天候や登山道状況で中山展望台等に変更
09:00 黒百合平 - 09:45 2201m地点 - 10:05 2122m地点 - 10:45 渋の湯 | | 計画書の提出先・場所 | 各々の家族＋唐沢鉱泉登山口ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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