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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 立川駅8：20 | 行動予定
（自由記述） | 9：30軍畑駅-10：10高源寺-11：30高水山-12：20岩茸石山-13：20昼休憩-14：00惣岳山-15：20御岳駅 | | 緊急時の対応・ルート | 立ち寄り湯【候補1】ぎん鈴旅館 840円（12：00〜16：00）御嶽駅
立ち寄り湯【候補2】もえぎの湯 750円（9：30〜21：00）奥多摩駅 | | 注意箇所・注意点 | 雨天中止 ＜前日の降水確率６０％以上で中止（20：00時点）＞ | | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 軍畑駅登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
懐中電灯代用可 |
予備電池 |
1 |
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笛 |
1 |
任意 |
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カメラ |
1 |
任意 |
時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
必須 |
飲料 |
1 |
必須 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
任意 |
バンドエイド |
1 |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
必須 |
防寒着 |
1 |
必須 |
ストック |
1 |
任意 |
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水筒 |
1 |
ペットボトル代用可 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
レスキューシート |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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コンパス |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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