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| 山行目的 | 紅葉散策 | | 集合場所・時間 | 栗駒山からの二日目 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 河原の坊 - 07:40 小田越 - 09:00 五合目御金蔵 - 10:00 剣ヶ峰分岐 - 10:12 早池峰山 11:12 - 11:22 剣ヶ峰分岐 - 12:12 五合目御金蔵 - 13:12 小田越 - 13:42 河原の坊 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は回避
| | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | インターネット |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, カメラ, ポール |
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