| 山行目的 | 北岳山荘でテント泊 | 行動予定
（自由記述） | ８月１２日（金）：広河原0610-1110八本歯のコル-1310北岳山荘。北岳山荘1400−1500北岳-1600北岳山荘 （テント泊）
８月１３日（土）：北岳山荘0500-0700間ノ岳-0900北岳山荘-1000北岳-1100肩の小屋-（御池小屋）-1500広河原
| | 緊急時の対応・ルート | 小屋または下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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Head Lamp |
1 |
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予備電池(単３x2, 単４x3) |
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予備Lamp |
1 |
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First Aid Kit |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証Copy |
1 |
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時計 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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Spork+箸 |
1 |
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バンドエイド |
2-3 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨カッパ・ズボン |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
2 |
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水筒 |
2 |
1L |
Sports Drink(Amino Vital) |
5 |
500cc x 5 (水1Lとな別に） |
非常食 |
1 |
セット（約500Cal) |
| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
地図(1/25,000) |
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ファーストエイドキット |
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Burner |
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コッフェル1.3L |
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Gas |
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関節固定用Tape |
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GPS(Garmin eTrex) |
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