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| 山行目的 | 道中の看板が気になるので | | 集合場所・時間 | 場所：西武線田無駅
時間：8:45 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 西吾野駅 - 11:06 石地蔵 - 11:36 高山不動尊 11:46 - 12:16 関八州見晴台 12:46 - 13:06 高山不動尊 - 14:07 石地蔵 - 14:56 吾野駅 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止！微妙なときは相談 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 日焼け止め, 携帯, タオル, カメラ, グローブ, ガイド地図（ブック） |
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