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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:00 桶川出発 | 行動予定
（自由記述） | 08:10 剣ヶ峰駐車場 - 08:36 堂平山 - 09:01 篭山のタル - 09:21 笹山 - 09:36 篭山のタル - 10:06 笠山 - 10:56 白石車庫 - 11:46 定峰峠 12:46 - 13:46 白石峠 - 14:00 剣ヶ峰駐車場 | | 注意箇所・注意点 | 近くで土砂崩れがあったとのことで、がけ崩れや落石に注意のこと。 | | 食事 | 定峰峠の茶屋で昼食（肉うどん、あずきすくい（おしるこ的なやつ）等） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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