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| 山行目的 | 山梨百名山ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 8/13 6:00広河原6:30-8:00白根御池小屋-9:30小太郎尾根分岐-10:30小太郎山-11:30小太郎尾根分岐-12:00北岳肩の小屋12:30-13:00北岳-15:00白根御池小屋-16:00広河原
8/14 5:00広河原-8:00広河原峠-8:30早川尾根小屋-11:00アサヨ峰11:30-13:00早川尾根小屋-15:30広河原 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルートなし
緊急時は即下山 | | 食事 | 小屋の食事に期待 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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