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| 山行目的 | 小太郎山 | | 集合場所・時間 | 白根御池小屋に前夜泊（22日）シュラフ等必要 一泊夕食＋弁当
前日：自宅8：00発→芦安駐車場11：00〜11：30着
乗合タクシーで広河原12：00着
（前日にバスで芦安13：00 → 13：58 広河原）
帰り：広河原16：40発バスが芦安への最終バス
| 行動予定
（自由記述） | 13:00 広河原 - 13:20 白根御池小屋分岐 - 15:04 白根御池（1泊）
06:00 白根御池 - 08:00 小太郎尾根分岐 08:10 - 09:14 小太郎山 09:24 - 10:36 小太郎尾根分岐 - 11:48 白根御池 11:58 - 13:10 白根御池小屋分岐 13:20 - 13:36 広河原 | | 注意箇所・注意点 | 寝袋・チェーンスパイク 冬用手袋 ネックウォーマー等寒さ対策 | | その他 | 天笑閣 055-285-5001 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, ポリゴン防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS（ガーミンe-Trex30xJ）, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ, チェーンスパイク, シュラフ, ハイドレーション, 除菌スプレー, ツェルト, 手拭い |
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