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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 06:00 ゲート登山口 - 06:29 大山祇神社 - 07:48 ナメ滝 08:08 - 09:23 水源地標 09:33 - 09:59 水源分岐 - 10:25 甲武信ヶ岳 10:55 - 11:08 甲武信小屋 11:18 - 12:02 三宝山 12:12 - 12:48 大椹峠 12:58 - 13:30 武信白岩岳 13:40 - 14:11 大山 14:21 - 14:46 十文字小屋 14:56 - 15:00 十文字峠 - 16:05 五里観音 16:15 - 16:33 ゲート登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 昼食x1,行動食x1 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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