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| 集合場所・時間 | 06:00 山伏登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 山伏登山口 - 06:55 大岩 - 07:40 蓬峠 07:50 - 09:10 西日影沢分岐 09:20 - 09:30 山伏 10:30 - 10:40 西日影沢分岐 - 11:45 蓬峠 - 12:15 大岩 - 12:55 山伏登山口 | | 注意箇所・注意点 | 軽アイゼン持参 | | 食事 | 朝食後登山開始
１食＋行動食＋非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 印刷して登山ポストへ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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