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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅 | 行動予定
（自由記述） | 吾妻山登山口駐車場 08:00 → 08:54横田別れ → 09:23吾妻山巻道東口 → 09:46吾妻山・南ノ原分岐 → 09:51吾妻山 → 09:54吾妻山・南ノ原分岐 → 10:07吾妻山巻道東口 → 10:27横田別れ → 11:16烏帽子山 → 11:44横田別れ → 12:17吾妻山登山口駐車場 (下山) | | 食事 | 水3L 非常食2回分 行動食3回分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | バーナー ツェルト エマージェンシーシート |
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