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| 集合場所・時間 | 10:00 田代向 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 田代向 - 10:25 長寿橋 - 11:20 尺里峠 - 12:05 高松山 - 12:30 ビリ堂 - 13:20 農道終点 - 13:45 高松山入口 - 14:10 山北駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, 計画書, GPS, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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