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| 集合場所・時間 | 07:30 蓼科山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 蓼科山登山口 - 10:30 蓼科山 11:30 - 13:30 蓼科山登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, 携帯, 時計, サングラス, カメラ |
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