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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | S 544km 8h32m H 299km 5h01m
04:00 平ヶ岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 平ヶ岳登山口 - 05:00 前坂 - 06:20 下台倉山 06:30 - 07:30 台倉山 - 08:30 白沢清水 - 10:00 池ノ岳 10:10 - 10:50 平ヶ岳 11:20 - 12:11 玉子石分岐 - 12:16 玉子石 12:26 - 12:31 玉子石分岐 - 12:51 池ノ岳 - 13:41 白沢清水 - 14:41 台倉山 14:51 - 15:41 下台倉山 - 16:31 前坂 - 17:11 平ヶ岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 食事 | パン、携行食（ナッツ、羊羹） | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
2 |
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予備電池 |
1 |
3本 |
1/25000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
アプリ |
コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
3 |
５００ｍｌペットボトル |
ティッシュ |
6 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
5 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
2 |
一部提出 |
雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
＋レイングローブ |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
2 |
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ザックカバー |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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水筒 |
1 |
サーモス500ml |
時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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虫よけ |
1 |
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ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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車 |
1 |
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モバイルバッテリー |
1 |
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眼鏡ケース |
1 |
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サングラス |
1 |
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