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| 集合場所・時間 | 自宅駐車場発4:45-7:00 道坂隧道駐車スペース
道坂隧道駐車スペース11:30-13:30自宅駐車場着 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 道坂隧道 - 07:15 1133m地点 - 08:15 東峰 - 08:45 西ヶ原 - 09:00 松山（赤岩） 10:00 - 10:15 西ヶ原 - 11:05 ゲート - 11:15 道坂隧道 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25000地形図, GPS, コンパス, 笛, 鈴, 筆記具, 保険証, 飲料, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食, アルミシート, 行動食, 弁当, 敷物 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車, ガソリンコンロ, メタ, クッカー, コーヒー紅茶お茶セット |
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