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| 集合場所・時間 | 08:00 埼玉大山寮 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 埼玉大山寮 - 10:20 反射板跡地 - 11:10 造林小屋跡（1泊）
08:00 造林小屋跡 - 10:00 北ノタル - 10:15 二瀬分岐 - 10:35 和名倉山（白石山） - 10:55 二瀬分岐 - 11:10 北ノタル - 12:40 造林小屋跡 - 13:25 反射板跡地 - 14:45 埼玉大山寮 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 靴, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, ストック, テント, テントマット, シェラフ |
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