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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:00 仲の平 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 仲の平 - 10:57 西原峠 - 11:26 西原峠 11:56 - 12:22 1140m地点 - 12:48 数馬峠（上平峠） 12:58 - 14:16 浅間尾根登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 計画書, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット |
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