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| 山行目的 | TWV 1980〜82年卒による山行 | | 集合場所・時間 | 朝8時に高崎駅前のレンタカー会社に集合 | 行動予定
（自由記述） | 14:00 スタート地点 - 14:50 入道坊主分岐 - 15:08 十二ヶ岳 15:18 - 15:29 入道坊主分岐 - 16:14 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 雪が降ったときは中止を検討する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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