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| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 07:00 道の駅みとみ - 07:06 西沢渓谷入口 - 07:40 西沢山荘 - 10:25 新道分岐 - 12:36 徳ちゃん新道分岐 - 12:44 木賊山 - 13:00 甲武信小屋 - 13:24 甲武信ヶ岳 - 13:38 甲武信小屋 - 14:01 徳ちゃん新道分岐 - 14:51 破風山避難小屋 - 15:45 西破風山 - 16:14 東破風山 - 16:48 雁坂嶺 - 17:18 雁坂峠 - 17:57 水晶山 - 18:30 古礼山 - 19:40 雁峠 - 19:55 雁峠分岐 - 20:09 雁峠 - 20:41 亀田林業林道終点 - 22:34 新地平（雁峠入口） - 22:58 道の駅みとみ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 半袖シャツ, 長袖シャツ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 時計, タオル, ツェルト, Tシャツ |
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