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| 山行目的 | 個人山行 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 勝坂廃校 -
07:15 ボンジ山 -
07:30 ボンジ山分岐 -
08:45 京丸山 -
11:05 高塚山 11:25 -
13:25 京丸山 -
14:25 ボンジ山分岐 -
14:45 ボンジ山 -
16:45 勝坂廃校 | | 計画書の提出先・場所 | 静岡県（富士の国電子申請サービス） | | その他 | 高塚山は遠いので、体力・時間・天候を見て無理のない判断をする。
11時には、どこにいても引き返す。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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