| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 4：00自宅出発 | 行動予定
（自由記述） | 二ツ井白神IC／R7 − R7／県道317 − 県道317／県道322 − 県道322／林道米代線 − 6：30粕毛林道 − 大滝林道 − 小岳林道 −8：00小岳登山道入口着
8：30小岳登山道入口発− 8：50山道入口 − 9：35新道・旧道分岐 − 10：10小岳山頂着 − 10：20小岳山頂発 − 10：45新道・旧道分岐 − 11：30小岳登山道入口着
12：00小岳登山道入口発 − 13：30粕毛林道 − イオンタウンたかのす0：54休憩− 16：00 R7／県道68 − 田代岳の山行計画書へ | | 緊急時の対応・ルート | 新道が悪路になっている場合、旧道を進む場合もある。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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バックパック |
1 |
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シューズ |
1 |
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ｿｯｸｽ＆ｲﾝﾅｰｿｯｸｽ |
1 |
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ベースレイヤー肌着 |
1 |
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ミッドレイヤー |
1 |
ダウン |
アウターレイヤー |
1 |
ウインドブレーカー |
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レインウエア |
1 |
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パンツ＆タイツ |
1 |
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帽子・手袋・ｱｰﾑｶﾊﾞｰ |
1 |
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ﾍｯﾄﾞﾗｲﾄ・ｻﾝｸﾞﾗｽ |
1 |
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水筒・ハイドレ |
1 |
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行動食 |
1 |
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ｺﾝﾊﾟｽ・地図・ﾎｲｯｽﾙ |
1 |
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トレッキングポール |
1 |
熊鈴含む |
ＧＰＳ・カメラ |
1 |
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携帯電話・時計 |
1 |
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電池 |
1 |
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ツェルト・ロープ |
1 |
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ﾀｵﾙ・ﾍﾟｰﾊﾟｰ・ごみ袋 |
1 |
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ﾊﾞﾝﾀﾞﾅ・ﾃｰﾋﾟﾝｸﾞ |
1 |
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捻挫用塗り薬 |
1 |
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頭痛・腹痛薬 |
1 |
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虫刺され薬 |
1 |
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虫除け薬 |
1 |
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ﾊｻﾐ・ﾋﾟﾝｾｯﾄ・ﾗｲﾀｰ |
1 |
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ｺﾝﾀｸﾄﾚﾝｽﾞ・容器・目薬 |
1 |
眼鏡含む |
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