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| 集合場所・時間 | 09:00 土合駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 土合駅 - 12:30 白毛門 - 14:55 土合駅 | | 緊急時の対応・ルート | 雪や風の状態と相談
エスケープルートなし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | サングラス, ゴーグル, ハードシェル, バラクラバ, 帽子, グローブ, オーバーグローブ, レインウェア(下), ゲイター, 昼食, 行動食, 非常食, 山専ボトル, 地形図, コンパス, ヘッデン, ストック, ピッケル, アイゼン, スノーシュー | | 共同装備品 | コッヘル, ストーブ, FAキット, ツェルト, カメラ |
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