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| 山行目的 | 山納め | | 集合場所・時間 | イン谷6時半 | 行動予定
（自由記述） | 積雪量と天気と気分と腰痛によりカットの可能性大いに有り。
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェルジャケット, ピッケル, スリング, 10本爪アイゼン, ワカン, 地図, コンパス, 非常食, エマージェンシーキット, エマージェンシーシート, ホイッスル, バーナーコッヘル, ヘッドライト, 予備ミニライト, グローブ×2, 携帯予備バッテリー, コンデジ, フリース, ダウンジャケット, 保温水筒, ゲイター, 腕時計, スポドリ, 水(カップ麺・コーヒー用) |
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