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| 山行目的 | 冬登山と温泉 | | 集合場所・時間 | 09:15 西藤原駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:15 西藤原駅 - 11:55 藤原山荘 12:25 - 12:40 藤原岳 12:50 - 13:10 藤原山荘 - 15:10 西藤原駅 | | 緊急時の対応・ルート | そのまま引き返す | | 食事 | コンビニ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, 携帯, タオル |
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