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| 山行目的 | ハイキング、トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 広瀬ダム 07:00 → 07:22 下雨沢橋 → 07:35 白沢橋 → 09:12 白沢峠09:32 → 10:04 斉木峠 → 10:39 鳥小屋分岐 → 11:09 ヤブ沢峠 → 11:25 笠取小屋11:45 → 11:55 雁峠分岐 → 12:23 笠取山12:33 → 12:58 雁峠 → 14:30 水晶山14:40 → 15:01 雁坂峠小屋 (1泊)
雁坂峠小屋 05:00 → 05:18 雁坂峠 → 05:54 雁坂嶺 → 06:11 東破風山 → 06:40 西破風山 → 07:01 破風山避難小屋07:11 → 08:15 甲武信小屋08:25 → 08:42 甲武信ヶ岳08:52 → 09:02 甲武信小屋09:12 → 09:30 木賊山 → 09:34 徳ちゃん新道分岐 → 10:25 新道分岐10:35 → 11:41 西沢山荘 → 12:03 西沢渓谷入口 → 12:07 道の駅みとみ12:17 → 12:33 新地平（雁峠入口） → 12:46 広瀬ダム (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 雁峠、雁坂峠より下山 | | 注意箇所・注意点 | 白沢峠までの不明瞭な登山道 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | テント, 寝袋, シュラフカバー, バーナー, エマージェンシーシート, レインウェア上下, 化繊インサレーション上着, タイツ, チェーンスパイク |
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