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| 山行目的 | まったりとハイキング | 行動予定
（自由記述） | 5:30桜坂駐車場〜6:30五合目〜7:10六合目〜9:05前巻機〜10:00巻機山〜11:00牛ヶ岳11:30〜12:45前巻機〜13:50六合目〜14:30五合目〜15:45桜坂駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 正午までに巻機山に登頂出来なかった際は、牛ヶ岳には向かわないこととする。
悪天時、体調不良時はその時点で下山。 | | 食事 | おにぎり、行動食（あんこ）、ドライフルーツ、コーヒー等 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, クッカー＆ガス, 車 |
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