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| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 馬返しキャンプ場 - 0.5合目 - 一合目 - 馬返しコース２．５合目分岐 - 旧道四合目 - 駒鳥清水 - 旧道六合目 - 七合目 - 八合目避難小屋 - 不動平避難小屋 - 焼走り分岐 - 岩手山 - 岩手山神社奥宮 - 不動平 - 八合目避難小屋 - 七合目 - 11駒鳥清水 - 旧道四合目 - 馬返しコース２．５合目分岐 - 1一合目 - 0.5合目 - 12:馬返しキャンプ場 - ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 撤退 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 雨具, ゲイター, マフラー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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