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| 山行目的 | 体力アップ | | 集合場所・時間 | 8：3５分 奥多摩駅発 系統名：[奥２１]東日原行き | 行動予定
（自由記述） | 09:30 東日原 - 10:25 稲村岩 10:35 - 12:45 鷹ノ巣山 13:15 - 13:35 水根山 13:45 - 13:56 1596m地点 14:06 - 15:21 倉戸山 15:31 - 16:31 倉戸口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ガス（か）, ストーブ（か）, 水（か）, コッフェル（か） |
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