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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 冷水登山口 10:00 | 行動予定
（自由記述） | 札幌岳登山口 10:00 - 11:45 冷水小屋 - 13:30 札幌岳 - 15:30 札幌岳登山口 | | 注意箇所・注意点 | 半分から上は雪道で泥は凍りかけ、ハマりづらくて助かりました。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, GPS, 常備薬, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, スノーシュー |
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