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| 集合場所・時間 | 鳩ノ巣城駐車場 7:00 | 行動予定
（自由記述） | 07:20 鳩ノ巣駅 - 10:20 大楢峠 - 12:44 大塚山 13:04 - 13:18 中ノ棒山 - 14:33 大塚山登山口 - 14:45 古里駅前 - 14:47 古里小学校前 - 14:56 古里駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, スパッツ, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, スマホ（GPS), スマホ予備電池, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, エマージェンシーシート, Jet Boil, ソフトシェル |
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