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| 集合場所・時間 | みつえ青少年旅行村駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 登山口 - 07:30 657m地点 - 08:30 避難小屋 08:40 - 09:20 三峰山（三畝山） 09:40 - 10:07 避難小屋 10:37 - 11:17 休憩所 - 11:42 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート：新道コース | | その他 | 夏に行った時のルートと同じ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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