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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 11:00 峰の茶屋 | 行動予定
（自由記述） | 峰の茶屋 11:00 → 11:52小浅間山 → 12:25峰の茶屋 (下山) | | 計画書の提出先・場所 | 長野県観光部山岳高原観光課 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ベースレイヤー, 長袖シャツ, ウィンドシェル, レインウェア, ズボン, 靴下, スパッツ, 靴, ザック, 帽子, グローブ, タオル, 飲料, 行動食, スマホ, カメラ, 傘, ヘッドライト, サバイバルシート, 保険証, 筆記用具 |
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