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| 山行目的 | 川場谷の予備プラン | 行動予定
（自由記述） | 二居ー尾根ー山頂ー滑走ー二居 | | 緊急時の対応・ルート | 川場谷の予備プラン | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ＧＰＳ, ゾンデ, ビーコン, アイゼン, ピッケル, スノーシュー, ジェットボイル, ヘッドランプ, メット, ストック, ツェルト, スコップ, 地形図, 行動食, 非常食, コンパス・高度計, サーモス, トランシーバー |
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