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| 集合場所・時間 | 石畳神社鳥居前の小広場に駐車。 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:15 - 09:40 城山（総社市） 09:55 - 11:30 正木山 11:40 - 11:50 展望所 12:25 - 13:00 大野神社 - 13:35 鍵山（総社市） 13:40 - 15:20 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | ライター, ツェルト, ナイフ |
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