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| 山行目的 | 健康増進のため | | 集合場所・時間 | JR横須賀線大船駅南改札「びゅう」付近にて、07時15分 | 行動予定
（自由記述） | JR横須賀線大船駅（07時30分発） ＝ 大船高等学校 − 六国見山 − 今泉台（住宅地）− 大平山（昼食？） − 天台山 − 瑞泉寺 ＝ 鎌倉駅（15時00分頃着予定） | | 食事 | 昼食持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, サブザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, タオル |
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