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| 集合場所・時間 | 久保吊り橋前の駐車スペースを利用（2台まで） | 行動予定
（自由記述） | 久保小学校 06:54 - 07:58 久保分岐 - 10:15 大室山 10:16 - 11:10 久保分岐 - 11:33 久保小学校 - 11:35 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 吊り橋から雪道。トレースあり。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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