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| 山行目的 | 雪山テント泊 | | 集合場所・時間 | 都内~車08:00 駒ヶ岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 駒ヶ岳登山口 - 09:00 1103m地点 - 12:00 水場 - 15:00 駒ノ大池（1泊）
07:00 駒ノ大池 - 07:40 会津駒ケ岳 - 08:10 駒ノ大池 - 10:30 水場 - 12:50 1103m地点 - 13:30 駒ヶ岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す | | 注意箇所・注意点 | ラッセルの可能性あり・登り始めは急坂 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, ゲイター, 防寒着, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, ホッカイロ, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール, テントマット, シェラフ, ダウン上下, 象足, ヘルメット, 雨具, 食器 | | 共同装備品 | スコップ, テント, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, 調理用食材, 調味料 |
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