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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 道の駅 奥冷仙 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 永源寺キャンプ場 - 11:10 政所道分岐 - 11:35 日本コバ - 12:35 政所道分岐 - 13:45 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 注意箇所・注意点 | 岩場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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