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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 武蔵五日市からバス、仲の平バス停下車 | 行動予定
（自由記述） | 仲の平バス停 0８:００- 0９:1０数馬峠 - １０:20 槇寄山 - 11:20 三頭山避難小屋 - 11:27 ムシカリ峠 - 11:40 三頭山(西峰) 11:50 - 12:00三頭山避難小屋 13:00 - 13:30 三頭大滝 13:40 - 14:00森林館- 14:10 檜原都民の森駐車場 - 14:25 仲の平バス停
| | 注意箇所・注意点 | アイゼン、ワカンを使いこなす。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 携帯, 時計, ストック, カメラ |
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