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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅出発 | 行動予定
（自由記述） | 払沢の滝入口バス停 07:35 → 07:56千足 → 08:14柳沢林道終点 → 08:55天狗ノ滝09:05 → 10:34千足分岐 → 10:44つづら岩10:54 → 11:31千足尾根分岐 → 11:40鶴脚山 → 12:10馬頭刈山12:40 → 12:58高明山 → 13:26軍道分岐13:36 → 14:14登山口 → 14:52十里木 (下山) | | 食事 | 昼食（保存食）,行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, タオル | | 共同装備品 | ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット |
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