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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 5時半出発 | 行動予定
（自由記述） | 赤久縄山登山口 07:24 - 07:44 早滝 07:45 - 09:06 赤久縄山 09:14 - 10:07 安取峠（スガヌタ峠） 10:09 - 10:41 白石山 10:42 - 10:55 安取峠（スガヌタ峠） 10:56 - 11:15 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天時中止 | | 注意箇所・注意点 | 寒さ対策として、手袋、帽子 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | コンロ, コッヘル |
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