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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 10:30 黒檜山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 黒檜山登山口 - 12:00 1815m地点 12:10 - 12:15 黒檜山 12:35 - 12:40 1815m地点 12:50 - 14:00 黒檜山登山口 | | 注意箇所・注意点 | ６本爪以上のアイゼンと
スノーバスケット付きストックが必用 | | 食事 | 11:00頃、12:30頃 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, マフラー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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